2019-05-10 22:19:59 热度:

循证根管:根管治疗VS种植治疗

口腔医学的最终目标就是帮助患者保存天然牙列,因此临床医生常常会遇到的困境是牙齿何时应该被宣判“死刑”,继而拔除并由种植牙替代?这也是一直以来口腔界最具争论的话题(图1)。由于种植技术的出现并日益普及和材料学的进步,部分医生甚至连患者都越来越轻易地选择拔除天然牙。另外,牙体牙髓治疗的远期效果及患牙留存率开始被认为不如种植修复,在这样的大背景下,根管治疗似乎逐渐被种植所取代,牙体牙髓学科的发展也受到了前所未有的挑战(Ruskinetal.2005)。所以本文将用循证医学的方法为各位提供一个科学的论证。

图1根管治疗和种植共同为患者解决问题

 

当前概况

 

现代的口腔医学应该遵从循证的方法,然而关于牙齿应该保存还是拔除的问题,目前还没有高质量的证据作为答案(Iqbal& Kim2007)。主要由于这类的研究都涉及无法控制的变量,如生理或病理的变化、不同治疗计划的选择、术者的倾向和技巧还有患者的选择等,导致研究设计出现千差万别。牙体牙髓治疗包括活髓治疗(vital pulptherapy)、再生治疗(图2)(regenerativeendodonticprocedures)、初次治疗(primarytreatment)、再治疗(secondarytreatment/retreatment)和根尖周手术(periradicularsurgery)等。所有的这些治疗目的都是为了保留天然牙,恢复其正常功能。虽然已经有大量的研究证明牙体牙髓治疗的远期效果及患牙的留存率(seriesstudies byNgetal.2007,2008,2010,2011;Toronto study),但目前仍存在低估牙体牙髓治疗价值和放大种植牙成功率的误区。这是对口腔种植的失败率、寿命以及并发症发生率的认识不足所导致(Lundgren etal.2008;Ruskinetal.2005)。实际上,已经有研究表明即使在口腔维护理想的患者里,种植体的丧失率(lossrate)远高于天然牙(Tomasietal.2008)。

 

图2意向性牙再植

 

 

现代种植学

 

种植的优势

口腔种植主要是对缺失牙齿,或者无法保留患牙的替代。牙体牙髓和种植不应该是互相竞争“非你即我”的关系,而应该是互补不足,共同为患者提供全面和序列的治疗(图3~4)。

图3解决无牙颌的最佳方法

 

图4无牙颌患者治疗后

对牙列缺损、缺失和无牙列患者提供新的治疗方法;成为游离端牙缺失的最佳治疗选择;对缺失区健康邻牙的保护;材料的进步,如螺纹式、牙根外形、亲水性种植体等更有利于骨整合(osseointegration)的发生,提高种植的成功率;过去最常用的固定义齿修复方式(FPD),现已被证实其留存率低于单颗种植牙,尤其当基牙为牙体牙髓治疗患牙时(Torabinejadet al.2007)。以上的优势都是在出现种植技术之前不可想象的。

 

成功率和留存率

 成功率  对种植来说,无论是否出现种植体周炎(peri-implantitis)或者骨丧失(boneloss),只要种植体出现骨整合就被视为留存,但不属于成功。对于治疗成功的定义,一直缺乏统一的金标准。根据骨整合学会最新的指南(AcademyofOsseointegration2010),理想结果应该不仅是达到治疗目标,而且能为患者维护稳定、能行使功能并且美观的牙齿替代体。除此之外,骨整合学会还罗列出其它次要的治疗结果:①种植体松动;②无法修复;③长期疼痛;④神经病变;⑤进展性骨丧失;⑥探诊深度增加;⑦长期感染和炎症;⑧美观缺陷;⑨修复体折裂或松脱;⑩种植体折裂。

 成功的标准  本文选择的是由Albrektsson提出的标准,虽然比较久远,但仍是目前最严谨和最被认可的标准之一。他将成功的种植定义为:①种植体无松动度;②没有种植体周围炎的影像证据;③在行使功能后,每年少于0.2mm的骨丧失;④无持续性、不可逆的临床症状发生(疼痛、感染、神经病变、感觉异常等)。由此不难看出,能达到真正意义上成功的种植治疗其实并不如想象中的容易。何况现在大部分病人,甚至医生都没有充分重视种植体的高维护性(high maintenance)。口腔宣教不足、不良的口腔卫生习惯、缺乏定期复诊检查等都足以降低种植修复的成功率(图5)。

图5不同的种植修复

 临床数据的差别  相信大部分医生认为上颌种植5年成功率超过95%,下颌超过90%;上颌10年成功率超过90%,下颌超过85%。但是在这些近乎完美的数据背后,大家可曾想过支持证据?来源于哪些研究?对成功的定义是什么?特别是目前的研究经常偷换成功(success)和留存(survive)的概念,有些甚至把出现疾病或者正在失败的植体、只要存留在患者口内就认为成功(Zitzmann etal.2009)。本文特意为各位找到了两篇针对Success/Survive差别的经典临床研究。第一篇是对1022颗ITI植体进行超过7年的纵向研究(longitudinal study),发现总体的留存率为92.2%,但成功率(同样采用Albrektsson的标准)仅为83.4%(Brocardetal.2000)。另外一篇也同样针对ITI植体7年的治疗效果,采用类似的标准,但研究设计为证据水平更高的前瞻性研究(prospective study)(Romeoetal.2004)。里面根据不同的修复方式,对成功率/留存率进行了详细的比较。对于单个牙种植(singleunitimplant)的success/survive rate为75.6%/95.6%;悬臂固定义齿(cantileverFDP)76.3%/94.4%;固定义齿73.8%/96.1%;固定全口义齿63.8%/100%;种植/天然牙混合义齿70.6%/90.6%;覆盖义齿78.6%/95.7%。从上述的经典文献里不难看出,即使通过严格的患者筛选、规范的治疗和维护过程,只要区分开success和survive,种植体的远期成功率也难以到达厂商声称的90%以上。

种植体的预后

并发症的出现会显著降低治疗的预后,其中以种植体周炎(peri-implantitis)最受关注(图6)。因为其特点虽然类似于天然牙的牙周疾病,但是患病的种植体不会产生松动、疼痛等临床症状,而且目前并没有特别有效的处理方法,所以peri-implantitis的发生被认为最容易导致种植失败。根据Salinas&Eckert(2010),仅仅在5年内已经有9.7%的single-unitimplant患有peri-implantitis。另外,不得不提2016年在JournalDentalResearch(JDR)上最轰动的一篇文章,研究588个接受过种植修复的瑞典人,经过9年的复诊发现peri-implantitis(探诊出血/脓和骨丧失>0.5mm)的发生率高达45%(Derksetal.2016)。

 

图6种植体周炎

由于缺乏治疗手段,大部分患病的植体到最后只能被移出体外,过程中还可能对周围组织造成二次创伤,导致进一步的骨丧失,为日后的再种植提高难度。目前虽然欠缺长期的临床追踪数据,但是种植体的10年预后已被证实要明显低于天然牙(包括接受牙体牙髓治疗)的预后(Holm-Pedersen etal.2007)。

种植研究的迷思

 高质量文献  根据Iqbal&Kim2007年的一篇系统性回顾,对当时所有的种植研究进行荟萃分析(Meta-analysis),在1797个实验里,能通过筛选,属于高质量证据的仅有55篇,其中归纳的留存率为95%.

 利益导向  目前66%的种植体研究都涉及厂商赞助,出现设计偏差的风险,其中还有63%的实验没有标明其赞助情况。其中,存在利益导向风险的实验比那些没获得赞助的拥有更低的种植失败率(Bhatavadekar2010;Popelutet al.2010)。在美国明尼苏达大学就特意进行了独立无赞助的研究,在7-9年的随访中发现种single-unit implant的成功率仅有74%,而牙体牙髓治疗牙齿的成功率则达到84%(Doyleetal.2006)。这就凸显了利益导向对种植成功率的影响。

 高度筛选的人群  (highlyselectedpopulation)种植实验其中一个特点就是其研究对象的选择标准十分严格(Listgarten 1997),一般排除吸烟(Mundtetal.2006)、长期酗酒(Galindo-Morenoet al.2005)、口腔卫生差(Schouetal.2002)、Ⅳ型牙槽骨、不良咀嚼习惯、夜磨牙和患有不可控制的牙周病及全身疾病(Mischand Wang2003)。通过这样筛选而得出的临床结果,是不能代表一般人群,更无法直接与牙体牙髓实验做比较。

 评估的时机  大部分临床实验对失败的判断都是在种植体成功负重之后,也就是说把早期失败的情况(在骨整合发生之前)不纳入统计分析(Quirynen etal.2007)。然而,从种植体植入牙槽骨开始计算的留存率要比负重后开始计算的低5.8%(后牙区),无牙颌的情况下低10.3%(Morris&Ochi2000a)。

种植治疗对于缺失牙和无法保留患牙拥有绝对的优势,对于种植体的评价一定要区分清楚成功率和留存率;一定要认识到种植体周炎的高发生率,因此种植体需要长期维护;使用文献数据时,一定要注意其对成功和失败的定义;有无接受赞助;研究群体是否有代表性;临床评估的时机,以前笼统地提出种植体成功率达到90%以上是建立在大量不客观,出现偏差的研究上。

 

 

现代牙体牙髓治疗

 

 成功率  牙体牙髓对治疗成功一直有统一的定义,那就是根尖周炎症的愈合(PAI指数<3)和临床症状的消失(Strindberg 1956;ørstaviketal.1996;Friedmanetal.2003)。根据经典的多伦多临床结果实验(Torontostudy),初次根管治疗(primarytreatment)5年成功率为86%,而当患牙没有术前根尖透射影,primarytreatment的成功率高达93%(Friedmanetal.2003;Farzaneh etal.2004;Marquisetal.2006;Chevignyetal.2008)。对于再治疗的5年成功率报道为82%(Farzanehetal.2004;Chevignyetal.2008)(图7)。

图7显微镜和镍钛器械的使用,提高根管治疗成功率

 留存率  在种植出现之前,牙体牙髓并没有survive的说法,一直只有success/failure。但自从种植热度对根管治疗带来冲击和挑战,最早由Friedman提出了功能性保存(functionalretention)的说法,就是只要根管治疗后牙齿没有出现临床症状,能正常行使功能,那么无论根尖周透射影是否消失,也把牙齿定义为functionalretention,就是类似于种植里面的留存。这个新名词的出现,是为了让牙体牙髓治疗和种植有可比性,说白了就是“以其人之道,还治其人之身”。之后出现了大量关于根管治疗留存率的研究,对于初次和再治疗的4年留存率都达到了95%(Nget al.2011)。

 研究的缺点  主要是对于根尖周透射影的判断(PAIindex)比较主观并且受投射角度影响;判断根尖病变愈合需要起码4年时间(ørstaviketal.1996;EuropeanSocietyofEndodontology2006),某些实验甚至在20年回访还能观察到透射影的缩小(Molvenetal.2002),这就需要临床实验有足够长的复诊时间,从而加大了研究难度。

 与种植的比较  上文的大部分篇幅,就是为了能让牙体牙髓治疗和种植能有更科学的比较。前文提及到通过55个被筛选的实验里面得出的种植体留存率为95%。其实该作者也同时对1557547颗牙体牙髓治疗的牙齿进行超过6年回访,发现其留存率达94%。而且经过Meta-analysis后,明确两种不同治疗的留存率无统计学意义上的区别(Iqbaland Kim2007)。

 

总结

在普通人群里面,种植体在5-10年回访里能达到严格意义上的成功率仅有75%~80%,远低于据称的95%。需要有更长时间的临床实验去明确种植的长期预后。因为种植体缺乏天然牙的保护机制,其周围组织更容易出现炎症,所以医患双方都要有充分认识,做好日常口腔卫生的维护,和持续的定期复诊。随着显微牙体牙髓学的进步,治疗手段越来越丰富,而治疗效果也得到显著提高,患牙5年的留存率高达95%。无论你是任何专业的医生,都要持以批判、循证的思维去看待问题。牙体牙髓和种植治疗二者并不互相排斥,而应该互补共存。所以目前的趋势是尽量通过牙体牙髓治疗保存天然牙,延迟种植修复的时间;当出现牙缺失,或者无法保留患牙,则尽早进行种植治疗,恢复牙列功能。

根管治疗循证根管种植治疗

推荐阅读

根管治疗到底是什么?做一次根管治疗,要多久?
有了蛀牙,一直拖着不治疗,直到有一天突然疼得厉害,终于想起要去补牙,结果却被告知已经 发展成了牙髓炎,要杀牙神经,做根管治疗 。 顿时懵圈, what?为什么不能补牙?要如何杀死牙...[详细]
2019-05-10
根尖骨穿孔如何根管治疗
术前检查 24、25牙数年前在外院做烤瓷冠修复,两月前修复体脱落,近期出现牙髓炎症状在外院就诊治疗,24、25牙在外院行根管治疗,热牙胶充填,术后25牙出现扣诊酸痛感,无法按预期做冠修复,所以来本院就诊检查 术中治疗 拍摄根尖片检查,24、25牙根充到位,但考虑到可能是治疗过程中消毒不到位导致,所以重新对25牙做根管治疗,但酸痛感无减轻,于是考虑到根尖骨穿孔的可能性,与患者沟通后做诊断性翻瓣...[详细]
2019-05-23
根管治疗根管口探查与寻找技巧
根管治疗中,根管口的探查至关重要,可以这么说,对于非钙化闭锁等疑难根管,找到了根管口,接下来的根管预备就水到渠成了。结合几年来的临床工作经验,以及于四军大进修时获取的知识,浅谈一下自己对于根管口探查的简单认识。 第一,主观想象。要熟练掌握髓腔根管系统的解剖结构,谈到某一个牙齿,就立刻能够想象到它的牙体解剖形态图,做到脑海中始终有一个空间想象能力。 第二,直观印象。术前拍...[详细]
2019-05-09
后牙冠延长修复,后牙根管治疗后做嵌体修复
主诉:左上后牙腭侧有脓包数周现病史:数周前左上后牙腭侧发现脓包,数年前曾有疼痛史未治疗,现就诊。既往史:无殊检查:25颌面大面积腐质,探龋至髓腔,牙冠大面积缺失,近中缺失至龈下约2mm,26近中邻颌面探龋坏至髓腔,腭侧见瘘管溢脓,2526叩诊(+),探诊(-),冷热无反应,无松。X示2526根尖低密度透射影,透射影像紧挨上颌窦底,有穿通影像,根尖牙周膜增宽。治疗计划:方案一:2526拔除种植;方...[详细]
2019-05-20
根管治疗是什么?
根管治疗是我非常喜欢的治疗。记得在北医要毕业的时候,有一天教我们牙体牙髓的岳林教授在讲课结束之后,把我叫到一边对我说你牙体结业考试很不错。后来我知道我考了满分,全班唯一一个。岳林教授带我们之前刚从美国作为访问学者回来,她把国外的最新的治疗技术教给我们,对我们非常严格。非常幸运可以遇到这样好的老师。 我喜欢比较有挑战的工作,在牙科治疗中最有挑战的治疗之一就是根管治疗。牙...[详细]
2019-05-04
根管治疗做完后为什么还要戴牙冠?
我刚做完根管治疗 本以为那样就完事儿了 但医生让我最好上个牙冠 这是为啥呀? 相信很多做过根管治疗的朋友 都会遇到这样的困惑 NO!你想错啦 下面小编就给你讲解一下 让我们先从根管治疗开始说起 根管治疗 根管治疗又称杀神经,是采用专业设备将病变的牙齿打开,把牙齿里面发炎、坏死的牙髓组织用各种器械移除干净,并把牙髓腔内(包含牙髓腔壁)消毒、清理干净,最后再用牙胶等物把牙髓腔紧密地封填...[详细]
2019-05-10
循证根管:根管治疗VS种植治疗
口腔医学的最终目标就是帮助患者保存天然牙列,因此临床医生常常会遇到的困境是牙齿何时应该被宣判死刑,继而拔除并由种植牙替代?这也是一直以来口腔界最具争论的话题(图1)。由于种植技术的出现并日益普及和材料学的进步,部分医生甚至连患者都越来越轻易地选择拔除天然牙。另外,牙体牙髓治疗的远期效果及患牙留存率开始被认为不如种植修复,在这样的大背景下,根管治疗似乎逐渐被种植所取代,...[详细]
2019-05-10
根管治疗时断锉断针器械折断如何处理?
常言道:常在河边走,哪有不湿鞋。如果一名口腔医生在根管治疗时从未发生过断锉断针等意外,那他进行根管治疗的病例一定不够多。时常会在根管治疗临床病例研讨会上听到观众请教该如何取出根管内断针?当我们在操作中发生断针时,深呼吸平静心情、整理思绪,接着仔细想想是否非得要将该断针取出不可?同时,衡量现有的设备器材,试着评估自己的技术能力是否能够顺利取出?再分析取断针的过程中,患...[详细]
2019-07-02
根管治疗是什么?一组动图让你看懂什么是根管治疗!
很多因为牙疼而去医院看病的朋友,经常会听到医生提到杀神经这个词,虽然它有个更专业的名字拔牙髓,但是杀神经这个词听起来简单粗暴,易于记忆,当然听着也有点恐怖。如说起根管治疗这个词,估计很多人都很陌生,或者以为根管治疗就是杀神经,但是殊不知,杀神经只是根管治疗操作程序中的极为关键的一部,并不就是根管治疗。 ◀认识根管治疗▶ 简单来说,我们的牙齿用一个词来形容很合适,那就是外...[详细]
2019-05-06
龋齿铸瓷嵌体根管治疗
患者女性,开始就诊时,只是为了给孩子拔乳牙,在治疗中患儿体念感很好,无痛,无不适。患儿家长信任度增加,主动说给她检查牙齿。 查:25远中邻面塞牙,部分缺损,冷刺激痛,探敏感。X显示:龋坏近髓腔。 诊断:深龋?由于患者无自发痛,与患者沟通龋坏近髓,可能在去除腐致的过程中会暴露神经,如暴露神经则进行根管治疗,患者接受并签订知情同意书。 去除腐致后,发现露髓,后行根管治疗。 预备牙...[详细]
2019-05-13
牙齿劈裂怎么办?为什么根管治疗做好还要戴冠?
相信大家都有这样困惑,那么为什么根管治疗做好还要带冠? 根管治疗 根管治疗适应范围较广,牙髓炎,牙髓坏死,各种类型的根尖周炎都适于作根管治疗,包括由于龋齿、隐裂、过度消耗、穿髓等引起的牙髓炎及牙髓坏死不能保留活髓的情况。 根管治疗不仅仅是要将根管中的牙髓杀死,还要将牙髓从根管中清除出来,然后要进行彻底清理和严格消毒,并用人工的充填材料将根管严密填塞。 但是,杀掉神经的牙齿...[详细]
2019-05-07
“根管治疗”是不是“抽牙神经”?
不少饱受牙疼的患者都有过这样的体验:牙齿疼的不行了,去医院找牙医就诊,经常可以听到这样的两种回答: 您的这颗牙齿需要做根管治疗,您的这颗牙齿需要杀神经了。 于是, 什么是根管治疗? 和 根管治疗等同于抽牙神经吗? 成为牙医跟患者解释最多的问题。 确实,比起洁牙、拔牙、补牙这些相对容易理解的概念,根管治疗这一专业名词还真是有点陌生。所以,为了能够帮助大家更好的解除疑惑,小编就给...[详细]
2019-05-22
  • 龋齿铸瓷嵌体根管治疗
    患者女性,开始就诊时,只是为了给孩子拔乳牙,在治疗中患儿体念感很好,无痛,无不适。患儿家长信任度增加,主动说给她检查牙齿。 查:25远中邻面塞牙,部分缺损,冷刺激痛,探敏感。X显示:龋坏近髓腔。 诊断:深龋?由于患者无自发痛,与患者沟通龋坏近髓,可能在去除腐致的过程中会暴露神经,如暴露神经则进行根管治疗,患者接受并签订知情同意书。 去除腐致后,发现露髓,后行根管治疗。 预备牙...
  • 根管治疗时断锉断针器械折断如何处理?
    常言道:常在河边走,哪有不湿鞋。如果一名口腔医生在根管治疗时从未发生过断锉断针等意外,那他进行根管治疗的病例一定不够多。时常会在根管治疗临床病例研讨会上听到观众请教该如何取出根管内断针?当我们在操作中发生断针时,深呼吸平静心情、整理思绪,接着仔细想想是否非得要将该断针取出不可?同时,衡量现有的设备器材,试着评估自己的技术能力是否能够顺利取出?再分析取断针的过程中,患...
  • 根管治疗半年才恢复,一例根管再治疗病例半年回访
    ...
  • “根管治疗”是不是“抽牙神经”?
    不少饱受牙疼的患者都有过这样的体验:牙齿疼的不行了,去医院找牙医就诊,经常可以听到这样的两种回答: 您的这颗牙齿需要做根管治疗,您的这颗牙齿需要杀神经了。 于是, 什么是根管治疗? 和 根管治疗等同于抽牙神经吗? 成为牙医跟患者解释最多的问题。 确实,比起洁牙、拔牙、补牙这些相对容易理解的概念,根管治疗这一专业名词还真是有点陌生。所以,为了能够帮助大家更好的解除疑惑,小编就给...
  • 根管治疗是什么?
    根管治疗是我非常喜欢的治疗。记得在北医要毕业的时候,有一天教我们牙体牙髓的岳林教授在讲课结束之后,把我叫到一边对我说你牙体结业考试很不错。后来我知道我考了满分,全班唯一一个。岳林教授带我们之前刚从美国作为访问学者回来,她把国外的最新的治疗技术教给我们,对我们非常严格。非常幸运可以遇到这样好的老师。 我喜欢比较有挑战的工作,在牙科治疗中最有挑战的治疗之一就是根管治疗。牙...
  • 根尖骨穿孔如何根管治疗
    术前检查 24、25牙数年前在外院做烤瓷冠修复,两月前修复体脱落,近期出现牙髓炎症状在外院就诊治疗,24、25牙在外院行根管治疗,热牙胶充填,术后25牙出现扣诊酸痛感,无法按预期做冠修复,所以来本院就诊检查 术中治疗 拍摄根尖片检查,24、25牙根充到位,但考虑到可能是治疗过程中消毒不到位导致,所以重新对25牙做根管治疗,但酸痛感无减轻,于是考虑到根尖骨穿孔的可能性,与患者沟通后做诊断性翻瓣...
  • 根管治疗做完后为什么还要戴牙冠?
    我刚做完根管治疗 本以为那样就完事儿了 但医生让我最好上个牙冠 这是为啥呀? 相信很多做过根管治疗的朋友 都会遇到这样的困惑 NO!你想错啦 下面小编就给你讲解一下 让我们先从根管治疗开始说起 根管治疗 根管治疗又称杀神经,是采用专业设备将病变的牙齿打开,把牙齿里面发炎、坏死的牙髓组织用各种器械移除干净,并把牙髓腔内(包含牙髓腔壁)消毒、清理干净,最后再用牙胶等物把牙髓腔紧密地封填...
  • 后牙冠延长修复,后牙根管治疗后做嵌体修复
    主诉:左上后牙腭侧有脓包数周现病史:数周前左上后牙腭侧发现脓包,数年前曾有疼痛史未治疗,现就诊。既往史:无殊检查:25颌面大面积腐质,探龋至髓腔,牙冠大面积缺失,近中缺失至龈下约2mm,26近中邻颌面探龋坏至髓腔,腭侧见瘘管溢脓,2526叩诊(+),探诊(-),冷热无反应,无松。X示2526根尖低密度透射影,透射影像紧挨上颌窦底,有穿通影像,根尖牙周膜增宽。治疗计划:方案一:2526拔除种植;方...
  • 根管治疗根管口探查与寻找技巧
    根管治疗中,根管口的探查至关重要,可以这么说,对于非钙化闭锁等疑难根管,找到了根管口,接下来的根管预备就水到渠成了。结合几年来的临床工作经验,以及于四军大进修时获取的知识,浅谈一下自己对于根管口探查的简单认识。 第一,主观想象。要熟练掌握髓腔根管系统的解剖结构,谈到某一个牙齿,就立刻能够想象到它的牙体解剖形态图,做到脑海中始终有一个空间想象能力。 第二,直观印象。术前拍...
  • 根管治疗到底是什么?做一次根管治疗,要多久?
    有了蛀牙,一直拖着不治疗,直到有一天突然疼得厉害,终于想起要去补牙,结果却被告知已经 发展成了牙髓炎,要杀牙神经,做根管治疗 。 顿时懵圈, what?为什么不能补牙?要如何杀死牙...