2020-01-26 04:43:52 热度:

下肢溃疡治疗的复杂性和治疗路径

 

最近病毒肆虐,但奋战在一线的医护人员真正体现了“大医精诚”,让笔者想起《大医精诚》文中所言:凡大医治病,必当安神定志,无欲无求,先发大慈恻隐之心,誓愿普救含灵之苦。若有疾厄来求救者,不得问其贵贱贫富,长幼妍蚩,怨亲善友,华夷愚智,普同一等,皆如至亲之想。亦不得瞻前顾后,自虑吉凶,护惜身命。见彼苦恼,若己有之,深心凄怆。勿避险巇、昼夜、寒暑、饥渴、疲劳⑷,一心赴救,无作功夫形迹之心。如此可为苍生大医,反此则是含灵巨贼。

 

向奋战在一线的白衣天使们致敬,祝大家都能平平安安,健健康康,众志成城,早日得胜。

 

今天大年初一,给大家奉上“应对下肢静脉溃疡管理复杂性最佳实践指南”的第一部分,该指南由英国伤口协会于2019年5月发布。

 

下肢静脉溃疡(VLUs)被认为是英国最常见的慢性伤口。在Guest等关于伤口负担的研究中,共有27万8千VLU患者,相当于每170个成年人中即有1例。然而,该数字被认为仍然低估了VLU患病率,因为还有很多患者下肢溃疡的病因未得到确认(Guestetal,2015)。

 

VLUs常反复发作,有时可以持续数月或数年,给人们带来巨大挑战(Hardingetal,2015)。英国NHS(2017)强调,很多VLU患者的治疗效果不佳,治疗的差异常导致成本增加和愈合时间延长。当前,每例VLU的平均治疗成本据估计为7600英镑/年,而未愈VLU的治疗成本是愈合VLU的4.5倍以上(3000英镑vs13500英镑)(Guestetal,2017)。

 

 

近期一项对505名患者的回顾性分析结果显示:压力治疗未被采用或被正确应用;全部VLUs仅有53%在12个月内愈合,平均愈合时间是3个月(Guestetal,2018)。研究团队认为可能的原因是患者主要在社区接受治疗,而专科医师的参与很少;30%的患者在就诊时可能有临床感染;仅有22%的患者接受了ABPI检测。

 

患者、伤口、医护人员、资源/治疗相关的因素造成了压力治疗的应用不佳。由于缺乏足够的临床技术和资源、时间和信心,压力治疗或者没有被采用、或者未能维持。压力治疗使用的不足导致人力和财务资源使用的效率不佳,无益于伤口的愈合,且可能导致慢性程度增加、感染和其他并发症(Mullings2018)。应该在全英改善压力治疗的使用和减少各地实践的差异化。

 

自2016年WoundsUK发布最佳实践声明:VLU的整体治疗以来,关于VLU治疗的新的证据已经出现。研究显示早期静脉内介入治疗(静脉内消融)能获得更快的愈合和更长的无溃疡期(Gohel2008)。

 

多学科团队方法

多学科团队(MDT)方法是VLU管理的重要特征,可以促进诊疗的延续性。然而,伤口负荷研究显示MDT方法并非总能获得或执行(Guest2015)。

 

通过不同专科人员和团队之间的整合、协调和信息分享而实现的“无缝服务”能促进诊疗的延续性(Gulliford2006)。MDT方法可以改善愈合、保护高危患者和防止VLU复发。此外,接受连续诊疗方案的患者会得益于患者教育而能够实现自我管理(WoundsUK2015)。

 

下肢溃疡的治疗路径

遵循一种基于循证医学、验证成熟的VLU管理路径,能确保诊疗的一致性和连续性。该下肢溃疡治疗路径由Atkin和Tickle开发(2016),其核心是接纳了“最佳实践声明:VLU的整体管理”。该路径可以指导一线临床医护人员选择最适合的VLU治疗,以实现早期转诊和让伤口明显无法愈合的患者接受专科服务。该路径突出了VLU多学科管理方法的要求(包括静脉影像的要求)。此外,其促进了压力治疗的一线应用,同时尽可能让患者参与自我管理和由非注册执业人员的监测。

 

 

VLU管理的复杂性

VLU管理的复杂性(Complexity)来自四个关键因素(EWMA2008),即:

 

患者相关因素(patient-related),例如合并症、药物、疼痛、配合/依从

伤口相关因素(wound-related),例如高渗出、感染(Vowden2005)、生物膜(IWII2016)

医护人员相关因素(Healthcareprofessional-related),例如临床技术和知识

资源/治疗相关因素(Resource/treatment-related),例如医疗系统、可及性、成本(图2)

 

 

术语“复杂性”用来描述某个伤口与慢性或难愈合伤口不相同。慢性或难愈伤口是指未能在12周内愈合的伤口,或在遵循下肢溃疡治疗路径进行4周标准治疗后伤口未能显著改善或面积缩小40%(WoundsUK2016)。

 

伤口的复杂性增加了伤口慢性化的可能,会使得伤口难以愈合。当考虑伤口的复杂性时,需要确定造成伤口复杂性的因素,尤其是当伤口:

 

难以评估

难以治疗

难以愈合

下肢溃疡治疗复杂性治疗路径

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