2020-02-18 20:16:52 热度:

武汉金银潭医院院长张定宇首次详解武汉新冠肺炎及新型冠状病毒

近日,北美华人医生群邀请到了院长张定宇,分享了对新冠治疗的药物和治疗的经验:

1.克力芝是很多一线医生喜欢的主打药物;

2.瑞德西韦临床试验仍在进行中;

3.危重症病人一旦上膜肺ECMO就很少能拔管了(死亡率高);

4.血浆疗法:对重症病人效果较好;

5.发现一些病人咽拭子阴性,但肛拭子依然阳性;

6.新冠肺炎病人病程是由下而上。
 

1月27日晚,武汉市金银潭医院,张定宇在等待危重病人转运时接到病人心跳停止的紧急电话,抓紧联系协调处理。

(图源:湖北日报全媒记者柯皓摄)

 

整理| 邸利会

身患渐冻症,妻子被感染,自己又身处救治一线,张定宇很难抽得出身。

但无论是对于医生同行,还是普通民众,感染后的临床用药以及治疗,都是极为宝贵的值得交流的经验。

金银潭医院是武汉的传染病专科医院,作为院长,张定宇带领团队对2019年12月29日转入的首批7名不明肺炎患者开展了流行病学调查,收集支气管肺泡灌洗液样本送检。

他还将抗艾药物克力芝用于治疗新型冠状病毒肺炎的重症患者。

近日,北美华人医生群邀请到了院长张定宇,分享了对新冠治疗的药物和治疗的经验。

《赛先生》根据此次分享的录音整理、略加编辑后发布,内容未经本人审阅。

内容摘要: 1. 克力芝是很多一线医生喜欢的主打药物,可以减少重症向危重症的转化率。

克力芝的主要副作用是胃肠道的,恶心、呕吐、腹泻;这个药在治疗艾滋病时没有这么强的反应,但新冠肺炎的病人反应很大。

另外就是心率减慢,因此服β阻滞剂的要小心,还有和某些降压药、降糖药的相互作用。

 艾滋病人服用此药的,新冠肺炎的感染率有所降低;追踪了一千多例,只有3-5例感染新冠肺炎。

 2. 瑞德西韦临床试验仍在进行中,以2:1的比例给药,即实验中用药的人数是给安慰剂病人的两倍。

虽然是双盲,但可以看出明显疗效,减少重症组向危重症组的恶化。

 3.危重症病人一旦上膜肺ECMO就很少能拔管了(死亡率高)。

和禽流感不一样,后者上膜肺3-5天就可拔管。

 4.血浆疗法:对重症病人效果较好,危重症病人能维持较长的血氧浓度。

 5.发现一些病人咽拭子阴性,但肛拭子依然阳性。

 6.新冠肺炎病人病程是由下而上,即病变从肺底部开始,再往上发展(这也许是为何早期没有上呼吸道症状),主要是间质渗出,再到肺实变。

抗艾滋药物克力芝有前途,但要小心不良反应

我主要想先介绍的是我们开展的药物临床研究这一块,病人来了以后,关键就是没有药可以用。

 最早我们接触到克力芝(洛匹那韦/利托那韦)来源于中日友好医院的曹彬教授。

他给我们推荐了这个产品,正好我们又是一家“抗艾滋病”的医院,,我们手上有克力芝。

之后,我们医院很快在通过医院的伦理审查后,立项发起了一项临床研究,就是用克力芝和不用克力芝的进行对比,因为没有安慰剂可以使用,就做了这么一个开放的研究。

 目前为止,已经入组了将近202例,两三例有“脱落”,只有198例入组完成。

看上去觉得(克力芝)还是能够降低死亡率,也减少危重病例发生率的。

 在研究过程当中,我们采集了病人的肛拭、咽拭以及血标本。

采集的时间是服药前,服药后5天、10天,如果还病人没有出院,还有15天及24天的随访。

肛拭、咽拭以及血标本的一些检测,还没开始做,估计我们明天就会讨论这些检测的一个方案,我们留下这些样本主要是想看病毒载量以及血中抗体的一些变化。

 我们对克力芝的使用还是比较有信心的,虽然刚开始的时候对它抱以很大的希望,用到中间的时候,因为一些不良反应又对它有一些疑虑。

到现在,感觉它还是一个非常有前途的对抗新冠肺炎的一个药物。

 它的主要不良反应还是胃肠道反应。

 胃肠道反应,再就是腹泻、恶心、呕吐。

我也不知道为什么在新冠肺炎的病人里面会有这么多的胃肠道反应。

其实这个药是在艾滋病人身上在使用,没有发生这么多的严重的胃肠道反应,虽然有一些,但是病人基本上能够耐受。

在这次病例当中反而很多的病人不能耐受胃肠道反应。

 这个药的另外一个问题就是它导致的药物间的相互作用。

 一些降糖药或者β阻滞剂和其他的一些降压药,这些药物所产生的一些血药浓度升高导致的(问题),比如β阻滞剂对血药浓度增高导致心率减慢。

我的一位书记他当时在吃克力芝,同时又在服用β阻滞剂,有一天的心率突然就降到这30-40次,当时把人给吓坏了,所以我们就特别警惕它的一些(不良反应)。

 特别要警惕它的不良反应。

不良反应包含胃肠道反应,还有这个药本身会导致心率减慢,因为它QT间期的延长(是指心电图中q波到t波之间的时间,正常为0.32~0.44s之间,大于0.44s为qt间期延长)或者因为其它的缘故,所以这一块可能要特别的小心。

 这也是在使用(克力芝)的两个星期以后,我也在不同的场合提示,我们的同事使用药物的时候一定要小心。

艾滋病人感染少

关注克力芝,还有一个很重要的原因,是我们在这次的新冠肺炎的疫情当中的一些观察。

武汉市有将近五千多人在服用抗艾滋病的药物,因为克力芝是作为艾滋病的二线药在使用,这些人中只有600多人有服用克力芝。

 我们随访了将近1000的HIV感染者,1000人当中只有3~5个,确切的数字,现在我记不清楚,我们还在进行,这些人中目前只有3~5个新冠病毒感染者,至少是不到10个人有感染,是远远低于普通的市民的感染情况。

 另外我推崇克力芝的原因跟我自己(的经历)有关。

因为我有渐冻症,在服用多提阿巴拉维(音译)药,用上去以后,反而是我没有被感染。

正好是因为我的妻子被感染了,我跟她有非常密切的接触,可我没有被感染,所以我相信抗艾滋病的药物可能会有抑制病毒复制的作用。

 我们目前也准备把现在5000多个HIV感染者的随访全部做完。

已经做了1000个,把后面的4000多个HIV感染者的随访的工作做完后,会有一个比较详实的证据来证明抗艾滋病、抗逆转录酶的抑制剂和蛋白酶抑制剂的联合使用,实际上是能够阻止新冠病毒的复制的。

 关于阿比朵尔,我们没有使用经验,只是专家在媒体上在宣传,在推崇这个产品,所以我们对这个东西是没有太多的发言权。

我们对它不是特别了解。

 

瑞德西韦的临床研究

瑞德西韦是以我们医院为主展开了临床研究。

 我们整体的目标的入组人数,重症的病例大概是400多人,轻症有300多人。

目前的入组情况,是以2:1的比例来投药,就是让活性药组的人数稍微多一些,安慰剂组的人数少一点。

但是临床大夫实际上是能够感觉到哪个药是安慰剂,哪个药是活性药,整体的感觉瑞德西韦的效果还是比较明显,能够阻止重症滑向危重症的这么一个状况。

重症与危重症的治疗

目前临床治疗的难点关键就是在危重症这一块。

 危重症直到目前为止,应该来说没有好办法。

其实到目前为止,只要是做了气管插管的病人,很少能够成功拔管。

所以危重症的救治是一个极大的瓶颈。

上了ECMO(体外膜肺氧合,俗称“叶克膜”、“人工肺”)的病人,仅仅就是听到了中南医院的彭志勇教授这一块有个病人是活过来了,其他的没见着活的病人,特别能够盼望有一个药能够阻止滑向危重症。

 克力芝的话,似乎有这么一个作用,我们有几个很典型的病例,虽然证据不强烈。

有个典型的病例使用克力芝以后,他的整个病程也比较长,整个肺的损伤非常严重,到现在为止病人还是不能脱离氧,但是能够存活下来。

他整个肺损伤很严重,现在已经在纤维化的吸收阶段,到现在为止,还要吸氧状态下,才能够满足呼吸交换。

我们推测这种病人的话,他如果当初没有使用克力芝,很可能已经死亡。

 同期我们一个对照的病人,实际上当初也是推荐他使用克力芝,因为他的胃肠道反应,后来没有坚持服用,只服用了两天。

之后这个病人最后也做了气管插管,上了人工肺,但是这个病人最终还是走向了死亡。

 关于病死率,(我们医院的)整体数据应该比现在的整个武汉市的病死率要高一些,这和我们收治的危重病人比较多有关系。

 血浆治疗,是这一段时间我们才开始展开的。

 我们目前最长使用的病人也只有5天,总共用了6个病人,有4个是重症,有两个是危重症。

整体感觉还行,怎么叫还行?一是,血氧的情况得到一些改善;二是淋巴细胞得到一些回升。

重症病人的自主症状,自我感觉比较好,而且也看得到精神状态也比较好。

危重症患者使用了恢复期血浆以后,情况也略有改善,就是说能够维持到用相同的呼吸参数的时候,血氧能够维持。

因为实际上,很多做了气管插管的病人,我们看得到它是一步一步滑下深渊,是走向一个不可逆的过程。

 

核酸检测假阴性可能是采样的问题

现在康复的标准还是用的国家第5版的诊疗方案,就是两次核酸阴性,病人三天没有发烧,自主症状感觉改善,就算是康复。

康复以后这些病人,咽拭子是阴性,但是肛拭子(我们)没有做。

 早期的时候我们做过一批病人的肛拭子和咽拭子。

不是针对出院的病人,是在院的病人。

 那些病人已经是发病十几天以后了,10天到15天,甚至25天,是住院10天以后的病人。

这时我们发现他的咽拭子会是阴性,但是肛拭子是阳性。

 实际上很早的时候,当时我们是1月10号和1月15号做了核酸和抗体(检测),所以这个数据应该是比较完整。

我们也把这个数据推荐给了其他的人。

现在有些专家开始关注肛拭子的问题,实际上很早的时候,这个现象就存在的。

 我们最早期的一个危重病人,也算是我们一个著名病人,他转来以后,因为已经做了气管插管,我们是取得他的气罩的分泌物,做了几次咽拭。

呼吸道的分泌物的核酸是阴性,但是他的肛拭,在他的大便里面检出来高拷贝数的病毒的核酸。

早期的这些检测都是和中科院武汉病毒所联合在做的,就是石正丽研究员下面的另外一个实验室,周鹏研究员的实验室里面展开的。

 关于PCR的阳性率比较低的问题,我感觉应该是采样的问题。

这就可以回溯到我们最早的这个病例发现的这么一个问题。

 我们第1组的7个病人,当时是我了解到武汉市CDC当时给这些病人做过咽拭子的核酸检测,检测全部是阴性。

当时是武汉CDC是有能力检测核酸的。

这个核酸当时是涵盖SARS冠状病毒的核酸,实际上检测SARS冠状病毒。

当时如果检测SARS冠状病毒的核酸的话,它也应该呈一部分阳性。

 所以当时我听说,没有在咽拭子里面找到这个核酸以后,这7例病人我们全部给他做了肺泡灌洗。

肺泡灌洗的结果就是武汉CDC和武汉病毒所各有两个,同时有检出了两个病人全部都是阳性。

后来武汉病毒所又检出了另外的三个也是SARS冠状病毒呈阳性。

 再后来一点,武汉病毒所使用其他调整的检测方法,实际上这七例病人,也就是所有的病人的核酸全部呈阳性。

所以我相信,(这些假阴性)应该是采样的问题。

 

病变从肺底部开始

但是我们不可能把所有的病人都做肺泡灌洗。

病人的感染,冠状病毒的感染好像是先到肺底,从肺的末端感染,肺泡里面的感染,感染的病毒足够多以后才会到上呼吸道,才会到咽部,而不是从上往下。

给人的感觉是从底向上。

 这个感觉也是武汉同济医院的赵建平教授的一个感觉,他读到放射的片子的时候也是这么一个感觉。

感觉早期这些病人,都只是在肺底上面有一颗一颗几个病毒的这么一个感染,成毛玻璃样的改变,到后来就一片一片的往上面再感染,而逐渐成为了一个叫做是所谓白肺。

 而白肺又不同于其它以前的一些渗出性的改变,很主要是一些间质性的改变,这样导致的病人完全是干咳。

如果没有合并细菌感染的时候,病人全部是干咳,它没有痰,咳不出痰。

白肺的改变主要是间质的一些渗出导致的一个实变的过程,而不是真正的渗出性的一个改变。

 这又要回到我们刚才说的危重病人抢救。

在17年的时候,我们医院也收治了大量的禽流感病人,禽流感病人的分泌物非常多,你给他上了膜肺以后,很多病人很快在3~5天就可以撤机,而且用上膜肺以后,病人的变化是一天一个变化,它很快开始是白肺,很快肺会变透亮,完了以后逐渐有吸收,5天、6天,甚至一周以后,很多病人都能够脱机,都能够退下膜肺。

武汉新型冠状病毒武汉新冠肺炎院长张定宇金银潭医院首次详解

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