复发性口腔溃疡的辨证与治疗

复发性口腔溃疡,在中医文献中概称为“口疮”或“口疳”,是常见的一种口腔疾患。一般认为口疮多属火热为患,而火有虚火、实火之分。实火多为脾胃积热,治宜清泻;虚火多为真阴亏损,虚火上炎,治宜滋阴降火。笔者临床体会,本病以虚证为多,而且以虚为其病之本,理由如次:

 

一、本病以长期反复发作为特点,病程最长有数年甚至二三十年者;

 

二、追溯患者病史,大都属气虚或气阴两虚之体,其中尤以乏力、易于疲劳汗出、食少、便溏等慢性脾胃病见证为多;

 

三、发作时的诱因与工作、学习劳累,情绪紧张或郁怒有明显关系;

 

四、溃疡凹陷平塌,表面及周围粘膜颜色淡红或灰白(如其色由白转红,即接近愈合);

 

五、舌淡并有明显齿痕,脉虚细或大而无力;

 

六、服一般清热解毒剂效果多不佳。

 

如就以上脉证而论,复发性口腔溃疡似与东垣所论脾虚阴火相吻合。李氏云:“若饮食失节,寒温不适,则脾胃乃伤,喜怒忧恐,损耗元气……脾胃气虚,则下流于肾,阴火得以乘其土位”,“脾胃之气下流,使谷气不得升浮,是春生之令不行”,虽然原文中没有明确提及“口疮”这一病症,但其所论气虚阴火,与本病病机若合符节。因此我治疗这类患者,往往师法东垣“以辛甘温之剂,补其中而升其阳”、“大忌苦寒之药损其脾胃”之意处方用药:

 

一、复发性口腔溃疡兼见脾胃功能稍有衰减者,以四君子汤(党参、白术、茯苓、炙甘草)为基础,加黄芪、山药、当归、升麻、乌贼骨、荷叶。

 

二、证见短气、乏力、大便次数增多等中气下陷表现者,用补中益气汤(党参、黄芪、白术、陈皮、升麻、柴胡、当归、炙甘草)。

 

三、证见腹痛喜暖喜按、大便澄彻清冷或完谷不化、肢凉、脉弱、舌淡者,为中虚寒证,用附子理中汤(党参、白术、干姜、炙甘草、制附片)。应当指出,由于本病病程长,又易于被医者误认为实证口疮而用苦寒泻火,或以为“虚火”(即指“阴虚火炎”)而泛投凉润之剂,皆损伤脾胃之阳,并且往往因日久而累及肾阳,使脾肾两虚,阴寒内盛,则逼阳上浮,证见口腔溃疡久不愈合,两足冰凉,下利清谷,脉弱、舌淡、脉虚细或大而无力,两颧独红,其治亟宜温补脾肾,破阴返阳,用桂附理中汤(党参、白术、干姜、炙甘草、肉桂、制附片)为主。 

 

病案一

 

邓XX,男,56岁,社员。1984年1月10日初诊。

 

患者五年来,口疮反复发作,长期服用泻火解毒药。近一年来,口疮一直不愈合。83年12月来京求治,XX医院诊断为“复发性口腔溃疡”,予西药(不详)及清热解毒养阴中药内服,外用漱口药,治疗一月无效。

 

自诉舌、咽疼痛,妨碍进食,食欲差,经常泛吐清水、酸水,头皮发痒,时觉热气上冲头面,大便初硬后溏,尿时清时黄,小便后阴茎疼,少腹有拘急感,足底长期冰凉。检见:右侧舌缘有一沟状深在溃疡,其色淡红间白,咽腭弓亦有一条状溃疡,颊粘膜水肿,面部颧突处独红。脉象六部俱沉弱,舌胖嫩有齿痕,色淡,苔白滑。

 

综合脉证及口腔溃疡反复发作史,病属脾肾阳虚,阴寒内盛,迫火上浮,熏于口舌所致;治拟温补脾肾,俾阴霾消而火归其位。用附子理中汤加味:党参15克,白术15克,干姜10克,炙甘草6克,制附片15克(先煎四十分钟),黄芪25克,当归10克,砂仁6克,山药20克,乌贼骨10克,牡蛎25克。

 

二诊

 

(1984年1月14日),服完三剂,舌缘溃疡开始愈合,已不觉疼痛,唯咽腭部在进食时仍有痛感。饮食增加,酸水减少,大便仍先干后溏,颧红、足冷、尿时小腹拘急、阴疼如前,脉舌如前。原方加肉桂3克,龙骨12克,黄芪增至35克。

 

三诊(1984年1月21日),已服至十剂,两处溃疡均愈合,疼痛消失。每天主食增加到一斤左右,不吐酸,头皮不再发痒,大便基本成形,少腹拘急感及阴疼已愈,唯颧红仍在,晚间足心仍有凉感。久病初愈,患者及其子俱欣喜过望,因春节将至,要求带药返家,拟方如下:黄芪35克,党参25克,肉桂6克,制附片15克(先煎四十分钟),白术15克,山药25克,干姜6克,砂仁6克,炙甘草6克,当归10克,龙骨15克,牡蛎15克,淮牛膝10克。

 

1984年2月13日接患者来信,告诸症悉愈,问善后治法。回信为拟补中益气丸(晨服6克)、金匮肾气丸(晚服一丸),嘱连服—月,以巩固疗效,防止复发。

 

此外,由于中气虚,运化失权,故尤易聚湿,湿蕴化热,而成本虚标实之证,这也是比较常见的情况。其脉证见濡数或滑数,舌苔黄腻,溃疡面较大或融合成片,呈糜烂状,分泌物较多,溃疡周围粘膜充血,口臭,疼痛亦比较剧烈;兼见胃部痞满、口苦、口粘、尿黄,大便粘滞不爽等全身症状。这类情况,中气虚为本,湿热为标,一般宜标本同治,补泻兼施,寒热并用;个别情况,也可以先治湿热,继用补中。常根据不同情况,选用以下几个处方:

 

一、甘草泻心汤(生、炙甘草、党参、干姜、黄芩、黄连、半夏、大枣)。适用于中气虚而湿热内聚,以脘痞腹胀为主要兼证者。口渴喜饮去半夏,加花粉,热甚干姜改用生姜。

 

二、补脾胃泻阴火升阳汤(柴胡、炙甘草、黄芪、苍术、羌活、升麻、党参、黄芩、黄连、石膏)。适用于气虚下陷而兼湿热者。

 

连理导赤汤(党参、白术、干姜、炙甘草、黄连、生地、木通、甘草、淡竹叶)。适用于气虚脾湿而兼心胃有热、舌尖赤、尿涩黄者。

 

病案二

 

 

吴某,男,44岁,工人。

 

初诊(1984年2月7日):患复发性口腔溃疡五、六年,常因工作劳累而发作;81年4月25日曾来门诊,笔者曾用六君子合封髓丹方,有效,但未坚持治疗。最近又值发作期,伴见咽痛、胸痛、咳嗽、吐黄痰、舌红、脉浮滑数。先拟清化痰热以治其标,药用:黄芩、石膏、半夏、全瓜蒌、枳壳、桑白皮、桔梗、连翘、升麻、枇杷叶、丝瓜络、丹参、郁金。四剂而胸痛、咽痛、咳嗽、咯痰均见好转,但上唇内缘溃疡未愈,易方用党参、白术、茯苓、苡仁、炙甘草、黄芪、银花、蒲公英,又服四剂,溃疡即愈合,继予补中益气丸服一月,以善其后。

 

脾胃阴虚而虚火上浮之口腔溃疡,亦颇常见,其证以心烦、口舌干燥、舌质红、脉细数为特征,同时兼见纳差、嘈杂、大便初头硬等脾胃症状。一般用甘露饮(生地、熟地、天冬、麦冬、黄芩、枳壳、石斛、枇杷叶、甘草、茵陈);阴虚有火者,去熟地;热象较显著者,酌加银花、蒲公英、升麻、绿豆衣、蔷薇花根;热渴加石膏、天花粉。如服至四、五剂仍无进步者,宜加少许肉桂(一般在3克以下)作为反佐,以引火归原。

 

脾胃阴虚,日久不复,因精气无继,常致肾阴亦虚,证见五心烦热、面红、盗汗,用三才封髄丹(天冬、熟地、人参、黄柏、砂仁、甘草),熟地改为干地黄,易人参为玉竹,少加蜂蜜为引,此蒲辅周先生法。气阴两虚,可用四君子汤合生脉散,此方加升麻、玄参、当归、白芍,即《证治准绳·口舌门》之清热补气汤,日本中医学者矢数道明治口疮、口糜极常用本方。得效之后,可用参苓白术散(丸),较长时间服用。若兼湿热者,上方加黄连、藿香、白蔻、山楂、神曲、芡实。

 

小结

 

一.复发性口腔溃汤以“中虚”为其本,其中尤以脾胃气虚、清气下陷、虚火上浮为多见。其治以补益中气为主,俾脾运健、清阳升,而虚火自敛。

 

二、中气不足,健运失职,留湿成热,亦当以中虚为其本,湿热为其标,不与单纯湿热证同法。

 

三、脾胃阴虚而火炎于上者,以养脾胃之阴为主。阴虚内热,亦能熏灼津液不行,从而酿湿生热,但阴虚为本,不能徒见湿热而滥投苦燥,更伤其阴。

 

四、“久病不已,穷必及肾”。本病如日久失治或误治,多致肾阴、肾阳亦病,如见肾虚见证,则须兼补肾阴肾阳。

 

五、本病的抗复发问题,尚未有成熟经验。初步观察到补中益气丸、参苓白术丸等处方,有一定疗效。

口腔溃疡治疗复发性辨证

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