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静脉曲张和溃疡的原因

前不久一位阿婆因为左小腿内踝一个溃疡来就诊,合并有静脉曲张,在外院就诊换药,并做了静脉曲张手术,但换药半年未见愈合,并且反复发作伴疼痛瘙痒,严重影响了生活和休息。经人介绍来复旦中山厦门医院血管外科就诊,经过检查和评估后,做了腔内微创治疗,术后一周溃疡完全愈合,对于这么神奇的疗效,患者和家属都很感谢并迫切想了解其中原因,原来她的静脉曲张和溃疡是由一种常见但隐匿的因素引起的,它就是下面要介绍的-髂静脉压迫综合征。

 

为什么静脉曲张好发于左下肢

髂静脉压迫综合征(IVCS)是引起静脉曲张和下肢深静脉血栓的常见原因,但由于髂静脉位置深,位于下腹部,不容易被检查发现,因此常常被人们忽略。在人体解剖学上,左髂静脉的前面被右髂动脉跨越,它的后方是腰骶椎(图1),如果右髂动脉和腰骶椎之间的空间狭小,就会造成左髂总静脉的受压,静脉壁反复受到压迫刺激,左髂总静脉长期受到前方动脉搏动的影响,使其腔内粘连,内膜慢性增生和纤维化、管腔变窄,继此,血液回流障碍,久之导致左下肢静脉瓣膜功能不全、浅静脉曲张、甚至深静脉血栓形成,这就是经典的左髂静脉压迫综合征,也就是为什么静脉曲张好发于左下肢的原因。然而,临床上髂静脉受压的部位和原因有很多变异,我们临床上看到的髂静脉受压部位可以发生在左侧、右侧、双侧,髂总、髂外甚至下腔静脉下段,只要符合经典的髂静脉压迫综合征的形成因素,在盆腔任何部位都可以形成髂静脉压迫。因此,临床上遇到不明原因的下肢静脉扩张瘀滞、淋巴水肿、下肢静脉血栓等情况,应当想到髂静脉压迫的可能。

 

静脉曲张和溃疡的关系

静脉曲张,顾名思义,就是人体浅表的静脉发生弯曲,像蚯蚓一样附着在人身上,站立的时候由于血流重力作用和瓣膜功能破坏,不能阻止血液倒流至远心端,因此久站久坐都会引起静脉曲张加重。经常间断短时间地卧床和抬高患肢,或者站立时穿弹力袜,能够缓解曲张程度。但由于静脉曲张是一个缓慢进展逐渐加重的疾病,无法自愈,可以“拖”,但不能“久拖”。一部分病人不愿意手术,或者合并其他使其加重恶化的因素,则会逐步出现明显的症状,比如酸、胀、沉、肿等症状,进而出现皮肤营养的障碍,比如瘙痒、色素沉着、淤积性皮炎,有些发生血栓性浅静脉炎、破裂出血等并发症,最严重的则发生经久不愈的溃疡,俗称“老烂脚”。由IVCS导致的静脉曲张往往比较重,静脉压力高,一旦破裂出血表现为喷血,往往合并溃疡。病情严重者出血深静脉瓣膜返流,甚至深静脉血栓形成。许多误诊误治的病例,在行单纯静脉曲张手术后,溃疡不愈合,或者短期内复发或引起下肢深静脉血栓形成,造成巨大甚至不可挽回的损失。

如何发现髂静脉压迫综合征

髂静脉压迫综合征发病率为22%,一半以上的静脉曲张病人合并IVCS。那么如何发现IVCS呢?一般临床症状重的,不典型的静脉曲张,尤其是合并溃疡的患者,需行进一步检查评估髂静脉的受压程度。对IVCS的评估是目前血管外科界研究的重点难点,很多医院和同行由于设备和技术原因,无法进行完全准确的评估。彩超是无创检查,检查方便,可以作为初筛,很多医院采取这个检查手段。但髂静脉位置深在,常常受肠道气体影响,彩超检查往往不准确,即便是空腹检查,结果也会大打折扣。我们医院往往采用磁共振静脉成像(MRV)或CT静脉成像(CTV),可以初步诊断髂静脉的受压程度和范围(图2),敏感性和特异性都比彩超高,但这项技术往往需要放射科医生和血管外科医生的长期合作,因此基层医院往往无法实施。

如果影像学检查提示髂静脉受压严重,进一步的确诊则有赖于顺行静脉造影和腔内超声检查(IVUS),但这两项检查往往和治疗一起进行,因为它们建立的通道是一样的,可免去两次创伤(虽然是微创)。我们医院常规采用3D-DSA静脉造影对髂静脉的压迫部位进行三维多角度的评估,能够提供定型、定量、定位的数据,从而更加精确地为诊断和治疗提供参考。通过结合3D-DSA静脉造影和IVUS两项检查,对IVCS的形态结构可以获得充分的了解,为该病的治疗提供了有力的保障。

 

静脉曲张溃疡合并IVCS如何治疗?效果如何?

对IVCS的治疗必须结合患者的症状和影像学形态结构来进行。由于大部分人群或多或少都存在一定程度的受压,因此术前的评估尤为重要。一般症状轻的患者可采取改变生活方式,以及物理和药物治疗,比如弹力袜、促进静脉回流和预防血栓的药物。对合并有皮肤营养障碍或溃疡的患者,同时影像学评估狭窄程度在50%以上的,建议采用腔内微创治疗。术前进行静脉造影,可发现静脉粘连、压扁、狭窄、闭塞等改变,同时有大量侧支循环形成。如果静脉粘连或狭窄较轻,单纯球囊扩张可以取得不错效果,否则需要植入支架使受压的静脉壁保持通畅。

文章开头提到的那位患者,造影评估狭窄严重(图3A,白箭头),大量侧支血管形成通过对侧髂静脉回流(图3A,蓝箭头),导丝导管无法顺畅通过(图3A),植入静脉支架后血流速度加快,侧支血管消失(图3B)。由于解除了静脉高压,因此下肢淤积的血液得以迅速回流,淤积性的溃疡也很快愈合(图3C和D)。说到支架,很多人会有疑问,支架植入到人体内,它的远期效果和通畅率如何?其实,非血栓性的静脉支架,其通畅率比动脉的支架高,它的5年通畅率达到80%以上,这已经被许多临床试验所证实。但如果合并静脉血栓,则通畅率要低一些,口服抗凝药物的时间也要长一些。随着技术进步和器材的改进,目前已经有许多专门用于静脉的支架投入临床试验,将很快用于临床,从而进一步保证IVCS的疗效并拓宽其适应症。

 

如需进一步了解有关静脉曲张和溃疡的诊治,可来门诊咨询:复旦大学附属中山医院厦门医院,厦门市湖里区金湖路668号,血管外科高级专家门诊(3号楼3楼),卢伟锋副主任医师(周一全天,周五上午)。

 

      

         图1                                 图2

                 图3

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