2019-05-07 18:34:10 热度:

全麻下儿童牙病治疗的安全原则

儿童口腔疾病的舒适化治疗已经越来越普遍地应用于儿童口腔科(图1),全身麻醉作为舒适化的其中一个手段,也被越来越多的医务人员和患儿家长接受。全口牙病问题只需一次就诊就能解决,患者仿佛睡了一觉,醒来牙齿已经变漂亮了,没有通常看病时的紧张和畏惧,其父母也免于多次就诊的时间消耗,可以说是患者和家长皆大欢喜。尽管全麻下治疗儿童疾病有诸多好处,也不能忽略了安全问题,毕竟全麻是有风险的,医务人员一定要遵循安全原则,避免意外的发生。

图1全麻下儿童牙病治疗术中

 

全身麻醉的定义

根据第四次全国口腔健康流行病学调查,3岁、4岁和5岁组儿童龋患率随年龄而增加,从50%左右到70%左右;12岁儿童患龋率约占总人数的1/3。患龋人数的众多给我们从事儿童口腔专业的医务人员带来了繁重的工作量。再加上很多患儿有儿童牙科畏惧症,另外也有一些自闭症和其他全身疾病患者,不能通过行为管理顺利地完成牙齿龋病的治疗,给我们的工作带来挑战。在这种背景下,全身麻醉下治疗儿童牙病技术应运而生。

全身麻醉是指麻醉药经呼吸道吸入、静脉或肌肉注射进入体内,产生中枢神经系统的抑制,临床表现为神志消失、全身疼觉丧失、遗忘、反射抑制和骨骼肌松弛。全麻对中枢神经系统抑制的程度与血液内的药物浓度有关,并且可以控制和调节。这种抑制是完全可逆的,也就是说当药物被代谢或从体内排出后,患者的神志及各种反射将逐渐恢复。

在普通的临床门诊,面对合作的儿童患者,我们可以针对不同牙病进行多种治疗,比如龋齿的充填术、牙髓切断术、根管治疗术、根尖诱导成形术、血运重建术、前牙和后牙的冠修复术、乳牙早失的间隙保持技术、局部用氟和窝沟封闭术等等。但是面对不合作的儿童患者,这些治疗技术往往不能很好地实施。全身麻醉提供了一个机会,可以一次性完成所有儿童牙病的治疗并对牙齿进行预防维护。

全身麻醉的适应证

全麻治疗是有适应证的,比如以下情形:患者有身体,情感或学习障碍;已尝试局部麻醉或局部麻醉结合有意识镇静,患者还不能配合治疗;患者有需要使用全麻来控制的医学疾病。这些儿童患者可以考虑在全麻下治疗牙病。而对于数目少且没有败血症的临床和放射指征的无症状龋齿,患儿父母或监护人无全麻意愿并且其他技术未经尝试,健康儿童的完整恒前磨牙因正畸需要拔除,这些情形应少考虑全麻。

为了全麻的安全,做好术前评估和准备,预防术中和术后并发症是必需的。

 

 

术前评估手术年龄及全身检查

 

根据患者全身情况,麻醉师评估是否适合进行相关的麻醉。评估患者牙齿情况,采用的方法有口内检查和拍曲面断层片。术前医务人员进行病例讨论,确定治疗方案和预计手术时长。

手术年龄是我们不能忽略的问题。患者家长最关心全麻是否会影响孩子的智力,术后孩子是不是会变“傻”,或者智力障碍的孩子术后是不是会变得更“傻”。通常认为,3岁以内是大脑飞速发展的黄金时期,为了安全考虑,建议择期全麻治疗。3岁以上,全麻可能会影响患儿的短期记忆力,但是一般不会对远期神经系统产生不良影响。12岁以内的患儿先天性疾病高发,多次问诊,避免家长隐瞒儿童的病情。

全身情况的检查包括如下①脑、神经系统:如是否有癫痫,是否停药,必要时请专科医生会诊。②呼吸道系统:是否有上呼吸道感染,如果有,应在控制1 周后考虑全麻手术;发生肺炎,选择择期手术;有哮喘,根据发作和用药情况,加做肺功能和血气分析。③循环系统、血液:有先天性心脏病,加做心脏彩超,必要时心脏专科会诊;有贫血,白血病,必要时专科会诊。④其它检查。

需要做的全身术前检查有胸片、心电图、血常规(红细胞、白细胞、血红蛋白、血小板)、凝血(凝血酶原时间、凝血酶时间、活化部分凝血活酶时间、纤维蛋白原)、肝肾功能(血生化:谷丙转氨酶、谷草转氨酶、肌酐、尿素氮),必要时加做肺功能、心脏彩超和血气分析。

 

身体状态分类

 

身体状态分类采用美国麻醉医师协会( ASA,the American Society of Anesthesiologists)的方法。

Ⅰ类:正常健康患者;Ⅱ类:轻度系统疾病患者(例如可控制的反应性气道疾病的患者);Ⅲ类,严重系统疾病患者(例如活动性喘息的儿童);Ⅳ类:常危及生命的严重系统疾病患者(例如哮喘持续状态的儿童);Ⅴ类:不手术则不能存活的垂死患者(例如有严重心肌病需要心脏移植的患者)。全麻下儿童牙病治疗最常见Ⅰ类,少数Ⅱ类患者。

 

 

术前准备患者准备

 

患者术前应考虑食物和液体的适当摄入。清液(水、无果肉的果汁、碳酸饮料、清茶、黑咖啡等),最短禁食2 小时;人奶,最短禁食4小时;婴儿配方奶、非人奶、轻食(烤面包和清液)最短禁食6小时。

在确定患者合适的禁食时间时必须考虑消化食物的数量和类型。患者术前应进行补液,常用为糖盐溶液,目的是补充能量,维持内环境的稳定。

 

医护人员准备

 

全麻人员的准备包括:儿童牙病治疗的医生护士团队、麻醉医护人员团队和支援人员团队。

术前设备的准备包括牙科综合治疗台的维护、高速低速手机和车针、必要时准备CAD-CAM系统。还需要准备根管测量仪、根管锉、根管显微镜、超声系统、根管马达、根管充填系统、光固化机、拔牙钳、托盘、开口器、橡皮障等。

口腔材料需准备氢氧化钙、iRoot BP plus /MTA、Vitapex、纳米树脂/大块充填树脂SDR(smart dentin replacement)、玻璃离子、金属预成冠、透明冠、印模材料、窝沟封闭剂、氟保护剂等。

文档的准备是必不可少的,包括:儿童全麻下行龋病治疗术的风险预案、儿童全麻下行龋病治疗术同意书、儿童口腔科全身麻醉镇静术前问诊表、患者健康状况ASA 分类、手术知情同意书、手术通知单、手术风险评估表、手术安全核查表、手术病人交接记录单、术前小结等。

术前备好抢救药物和设备,比如急救车和急救箱。急救设备应包括适合儿童年龄的尺寸、用于儿童复苏的设备。在患者转入急救车前,急救箱能提供持续生命支持。在抢救发生前所有设备和药物必须检查和维护。

 

 

麻醉方式及常用药物

麻醉方式通常选择吸入麻醉加静脉麻醉。气管插管可选用经鼻或经口两种方式,经鼻插管更方便口腔医生的操作。在做拔牙、活髓切断和活髓牙的根管治疗时可加局部麻醉。

麻醉常用药物有咪达唑仑、丙泊酚、氯胺酮、阿片类药物、肌松药、长托宁等,具有镇静或镇痛或肌肉松弛等作用,每种药各有优缺点,应在使用时加以注意他们的副作用。

 

 

麻醉术中并发症

在气道方面,可能发生的麻醉中并发症包括:①气道建立失败(如气道困难);②气道梗阻(如喉痉挛;③支气管痉挛;④返流误吸);⑤气道漏气(如脱管);⑥呼吸抑制;⑦肺水肿等。

麻醉中还会出现容量不足(术前液体不足、术中出血等)、内环境紊乱(高/低钾血症、高/低钠血症、低血糖、酮症酸中毒等)、发热、低体温、严重过敏、麻醉药物相关的并发症(局麻药中毒、肌松药物不全代谢、镇痛不足等)。

术中的现场监测非常重要。尽早发现问题,及时对症处理。

 

 

麻醉术后并发症

麻醉术后可能出现呼吸抑制,其原因是镇静过深,气道梗阻,或镇痛不足,且镇静过深,或肌松残余,或镇痛药物过量。临床表现为心率减慢,呼吸幅度深慢,三凹征等。完全无呼吸动作时立刻面罩通气,必要时气管插管。

麻醉术后可能出现返流误吸,其原因是分泌物较多,镇静较深。临床表现为血氧下降很快,心率随血氧快速下降,口鼻有液体溢出,双肺大量痰音或湿罗音。处理方法是:体位引流,快速吸引;气管插管,气管内吸引,气管内冲洗;正压通气;使用糖皮质激素、抗感染治疗;送入重症监护室(ICU)进一步观察。

麻醉术后可能出现寒颤,其原因是低体温,镇痛不足,且镇静过深。也可出现烦躁,其原因是镇痛不足,儿童快速拔管,入室前不安全感。

可能出现心跳骤停。此时应立即心肺复苏,快速建立气道。

术后医嘱不可缺少。麻醉术后应去枕平卧,低流量给氧,动态呼吸监测,动态血压监测,血氧饱和度监测,术后禁食6小时,给予抗菌素等。

 

综上所述,全麻手术的安全原则是做好充分的术前准备(医务人员、患者、设备、材料、文档等);预防术中和术后并发症的发生;医务人员具备抢救技能;有应急预案;具备团队合作精神。在保障安全的前提下,我们才能为患者提供更优质的服务(图2~3)。

 

图2患者术前口内照

 

图3患者术后口内照(病例为南方医科大学口腔医院刘琼医生所做)

治疗儿童全麻牙病安全原则

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